Federale Overheidsdienst
Mobiliteit en Vervoer
Duurzame Mobiliteit en Spoorbeleid

Gegevens treinreiziger
Naam*
Voornaam*
Geslacht*
Straat* Nummer*
Postcode* Woonplaats*
Land
Telefoon*
E-mailadres*

Over het incident
Onderneming tegen wie de klacht gericht is*
Soort onderneming*
Vertrekdatum*
Land waar het incident plaatsvond *
Hebt u reeds een klacht ingediend ? *
Vink hieronder de toepasselijke vakjes aan met betrekking tot de aard van het incident.
Het is mogelijk om meer dan 1 vakje aan te duiden.
Aard van het incident
Beschrijving van het incident
Bijlagen
(bv. een kopie van het vervoerbewijs, reservatiebewijs, bonnen van de gemaakte kosten, correspondentie met de spoorwegonderneming, bemiddelingsinstantie of andere diensten)
Bijlage 1
Bijlage 2
Bijlage 3
Bijlage 4
Bijlage 5
Machtiging
Ik machtig de bevoegde nationale instantie die verantwoordelijk is voor de handhaving van de verordening (EG)1371/2007 om in mijn plaats, voor zover mogelijk, mijn klacht te onderzoeken bij de betrokken onderneming.
Ook verleen ik de nationale bevoegde instantie toestemming om mijn persoonlijke gegevens, die van belang zijn voor dit onderzoek en bij de betrokken onderneming bekend zijn, in te zien. *


Verificatie
Ten einde vast te stellen of u een reëel persoon bent (en geen machine),
vragen wij u onderstaande eenvoudige rekensom aan te vullen (in cijfers).

Geef de som van de cijfers vier en nul:*

De velden aangeduid met een sterretje (*zijn verplicht